范鹰医生的科普号

寿命长了，老龄社会已经深刻地影响着社会生活，哈尔滨老化程度更深，但与此不适应的是天增岁月，人没增寿：失能、半失能、痴呆、偏瘫……这种情况下谁敢“向天再借500年”？不如自己管好自己，健康老化，活到100岁也行呀让我们研究一下，如何“做自己健康的第一责任人”

三五好友、同学、亲戚许久未见，节日期间，喝点小酒、吃点好的，都是人之常情。但节假日期间大吃大喝，如动物内脏、肉汤、海鲜、豆制品，啤酒、白酒、红酒，加洋酒，饮料、老汤、菌汤，摄入过多却不活动，就会诱发一

一、支架挽救很多人的生命1984年，中国进行了第一例心脏支架介入手术。到如今血管内支架可以用于主动脉、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、髂动脉、股动脉、冠状动脉、肾动脉和肠系膜上动脉等部位。支架的出现挽救了很多患者的生命，帮助患者解决病痛，恢复身体健康。究其根本，植入支架的目的是在狭窄或阻塞的部位植入，重新打通血流，改善重要脏器供血，缓解症状，并减少缺血梗死的风险[1]。然而，2012年10月14日，我国著名心血管专家胡大一在第23届长城国际心脏病学会议上称在稳定的情况下，不建议做支架。因为这些动脉的狭窄或阻塞，绝大部分与动脉粥样硬化有关，据推测早期采取措施能逆转动脉粥样硬化，不至于发展到狭窄或阻塞[2]。二、动脉粥样硬化是血管狭窄闭塞的罪魁祸首随着生活水平的提高和生活方式的改变，动脉粥样硬化疾病发病率逐年升高，成为近20年我国居民健康的首要威胁。老百姓耳熟能详的血管疾病如冠心病，就是供应“人体发动机”—心脏的冠状动脉发生重度硬化狭窄，需要放置支架挽救生命。不幸的是，动脉硬化是一种全身性的血管疾病，除了供应心脏的血管会出问题，供应其他器官的血管也会出现狭窄，甚至闭塞，导致严重的疾病，如脑梗塞、肾缺血、肠缺血、下肢缺血、肺栓塞等。每年全球超过2000万人因此死亡[3]。一直以来，动脉粥样硬化都被认为是一种年龄相关性、进展性、不可逆的疾病。它的特点是长期潜伏无症状，即使早期体检发现颈动脉斑块、下肢动脉斑块，甚至冠脉斑块，常常被因为没有症状而不能引起重视。直到心绞痛、心肌梗死或中风等急性动脉粥样硬化血栓事件，才求医问药，靠支架挽救生命。久而久之，似乎觉得这些致命疾病也没那么可怕，继续吸烟、酗酒、高盐、高脂饮食、打麻将、一坐十几、二十几个小时不动，还容易激动，不仅会导致心肌梗死和卒中，还会在腿上会长血栓，血栓脱落一旦走到肺部，会导致肺栓塞、猝死，比心肌梗死还快。三、最新研究表明，8%中年人的动脉粥样硬化斑块在6年后完全消失。近日，由西班牙国家心血管研究中心的Fuster的研究团队，在心血管疾病领域顶级期刊《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表一项重磅研究成果[4]：对早期亚临床动脉粥样硬化进展队列3471名年龄在40-55岁之间（中位年龄为49岁，其中36%为女性）的参与者，利用多区域三维血管超声（3DVUS）成像技术，评估动脉粥样硬化斑块的总体积（GPV[㎜³]，双侧颈动脉和股动脉斑块负担）。长达6年随访发现，32.7%的亚临床动脉粥样硬化斑块者的动脉粥样硬化斑块总体积增加100%及以上。总的来看，基线时外周亚临床动脉粥样硬化患病率为44.1%，随访6年后增加到58%。大约每3名在入组时没有亚临床动脉粥样硬化的参与者中就有1人（发病率为36.5%）在6年后出现亚临床动脉粥样硬化。股动脉区域是基线（31.0%）和随访（41.8%）期间最常患病的区域。颈动脉在基线的患病率为24.9%，随访6年后增加到37.8%。让人欣喜的是，在体内存在动脉粥样硬化斑块的参与者中，竟然有123人（1529名入组时有亚临床动脉粥样硬化的参与者中的8.0%）在6年后体内斑块完全消失。Fuster团队发现，年龄较大是亚临床动脉粥样硬化进展的最强预测因子，随后分别是LDL-C水平较高、男性、吸烟和收缩压升高。不吸烟、女性和纤维蛋白原水平低是亚临床动脉粥样硬化消退的最强预测因子。而且不吸烟是斑块完全消失的最强预测因素。重要的是，研究人员也发现，与亚临床动脉粥样硬化进展者或稳定者相比，在基线时没有冠状动脉钙化（CAC）、亚临床动脉粥样硬化负担较低（GPV<126.5㎜³）的参与者更有可能实现斑块消退。因为亚临床动脉粥样硬化晚期阶段发现的较大斑块在经历了纤维化和钙化后，就不太容易消退了。8%消退的比例小了些，但打破了动脉粥样硬化不可逆转的固有思维，让我们对预防动脉粥样硬化进展有了信心。四、中年人行动起来！或许能避免按支架了。起病于童年时期的动脉粥样硬化，是动脉硬化性疾病的罪魁祸首。近几年来，有研究表明，如果在年轻时就开始采取预防性干预措施，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生率有可能会降低。Fuster团队的数据则给中年人以信心：及时干预生活习惯（戒烟等）或消除风险因素（降低LDL-C水平和SBP、降纤维蛋白原），有助于帮助消除体内的亚临床动脉粥样硬化斑块，尤其是处于早期阶段的动脉粥样硬化（还没有纤维化、钙化）有可能被“治愈”（即斑块完全缓解）。这项研究启迪我们：预防心血管疾病的工作有必要从生命早期开始，而且生命的中间阶段改变生活习惯也来得及——合理膳食、戒烟限酒、适当运动、心态平和。这些改变或许不能完全逆转斑块，但至少可以避免斑块进展到狭窄、堵塞，从根本上避免植入支架。综上，当前的心血管疾病防治方法需要做出转变：和心血管疾病做斗争最重要的手段是改变生活方式，而不是狂做支架，毕竟每个人都应该是自己健康的第一责任人。

糖尿病前期轻微血糖升高和心血管病的是与非（3）   中华医学会心血管病分会老年学组委员哈尔滨医科大学附属第二医院老年病科范鹰教授老年心血管病工作者经常被问道：“医生，我这血糖高点儿，但还没到糖尿病，还

老年心血管病工作者经常被问道：“医生，我这血糖高点儿，但还没到糖尿病，还需要管吗？”既然血糖不是心血管疾病的独立危险因素，二甲双胍不应用于治疗糖尿病前期患者，那“血糖高点儿，但还没到糖尿病，还需要管吗？”二、是的，需要管——糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的风险更高，强化生活方式改变是延迟2型糖尿病发病率的最佳干预措施道理不辩不明。考虑到高血糖是不良健康结果的持续危险因素。高血糖的程度和持续时间都与糖尿病微血管和大血管并发症的发生和进展有关[13,14]，1型和2型糖尿病早期积极治疗高血糖可带来终身健康益处[15,16]。大量研究表明，2型糖尿病的发病和诊断之间有3-8年的延迟[17]，在诊断时，多达8-16%的患者患有糖尿病视网膜病变，17-22%患有微量白蛋白尿，14-48%患有周围多神经病变[18,19]。英国一项针对新发糖尿病的流行病学分析显示，与之前葡萄糖耐量正常的患者相比，以前确诊为前驱糖尿病的患者在诊断时微血管并发症的风险显著增加（视网膜病变的校正优势比为1.76，肾病的校正优势比为1.14）[20]。因此，延缓或预防高风险人群患2型糖尿病的发展也是非常重要的。中国大庆研究、DPP和芬兰糖尿病预防研究（DiabetesPreventionStudy，DPS）等多项被誉为糖尿病一级预防的里程碑式研究，都证实了强化生活方式干预，重点是饮食调整、减肥和运动，能大大减少糖尿病前期进展为糖尿病。密歇根大学内科和流行病学系HermanWH教授和华盛顿特区乔治城大学医学院内分泌与代谢学系RatnerRE教授[3]认为尽管在美国糖尿病预防计划（DiabetesPreventionProgram，DPP）试验中，强化生活方式改变在降低糖尿病风险方面优于二甲双胍（分别为58%对31%），但不能否认二甲双胍降低糖尿病风险31%的事实，而且在60岁以下、体重指数（BMI）>35kg/m2的肥胖人群、基线FPG为6.1-6.9mmol/L和A1C水平为6.0%-6.4%以及有妊娠糖尿病史的女性等高危人群中，二甲双胍较安慰剂降低了53%的糖尿病风险[15,21]；而且在随访10年和15年的DPPOS研究中，二甲双胍使2型糖尿病的发病率降低了18%[4]。因此美国糖尿病协会(ADA)发布的糖尿病指南中的医疗保健标准，建议使用二甲双胍作为糖尿病预防的一种选择，特别是选择在上述高危人群使用[3]。鉴于DPP和DPPOS的经济分析表明，在高危人群中证明了长期持续二甲双胍治疗的有效性、安全性，并节省了成本。考虑到二甲双胍也有一些副作用，如胃肠道疾病和维生素B12缺乏，乳酸性酸中毒（罕见，但长期使用二甲双胍可能会发生，尤其是肾功能受损的患者）[22]。因此，给符合DPP资格标准的个体处方二甲双胍时，保证达到相同的有益效果是最安全的。个体化医疗需要了解治疗效果的异质性[23]，确保选择二甲双胍治疗的个体可能受益，早期使用也应限于高危和最有可能受益的个体，包括那些年轻、肥胖、高血糖或有妊娠糖尿病史的人，二甲双胍的应用能将进展为糖尿病的时间延迟3-4年，潜在地使得患2型糖尿病的风险在30年内绝对降低了8%，减少高血糖的积累和暴露，进而延缓微血管和神经病变并发症发生，和并发症带来的生活质量下降[24]。

老年心血管病工作者经常被问道：“医生，我这血糖高点儿，但还没到糖尿病，还需要管吗？”既然血糖不是心血管疾病的独立危险因素，二甲双胍不应用于治疗糖尿病前期患者，那“血糖高点儿，但还没到糖尿病，还需要管吗？”糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的风险更高，鉴于糖尿病危害巨大，因此糖尿病前期需要干预。强化生活方式改变是延迟2型糖尿病发病率的最佳干预措施。三、知少，行难虽然道理清楚了，但实际操作中却不尽如人意。Mainous及其同事发现，只有23%糖尿病前期患者开始改变生活方式或服用二甲双胍，接受了生活方式改变计划仅占5%[25,26]。据报道，肥胖/新诊断的糖尿病或前驱糖尿病患者采用健康生活方式的障碍有很多：在患者层面，不良的饮食教育、缺乏对健康饮食的充分理解、缺乏动力、低社会经济地位、情绪压力、抑郁的存在以及缺乏症状都会影响健康生活方式的开始和维持；医生和卫生系统层面也存在一些因素，如有限的资源、医生的时间不足、无法确定患者的需求、不愿将患者转介给其他医疗保健提供者、现代技术整合有限、缺乏团队合作方法以及社区外展有限[27]。另外，很多人都在用药物治疗来改善健康。2018年每个年龄组中有70%的美国人使用膳食补充剂来获得健康和保健益处[28]。2019年，美国维生素和营养补充剂生产的收入超过320亿美元[29]。肉桂、铬、α-硫辛酸和苦瓜等许多补充剂都是专门为糖尿病和糖尿病预防而销售的。允许营销和销售这些未经证实的糖尿病预防疗法，并拒绝高风险人群使用安全、有效和节省成本的二甲双胍，是错误的。尽管有证据支持二甲双胍的安全性、便利性和有效性，但在糖尿病前期患者中，二甲双胍的使用率非常低。一项相关研究发现，在符合条件的患者中，只有7.8%的人接受了二甲双胍[30]。医疗保健提供者对糖尿病前期的危险因素、诊断方法了解不够，考虑到副作用，似乎不愿对糖尿病前期治疗；此外，二甲双胍的说明书中还没有相关适应症。沙特阿拉伯研究者[27]强烈建议使卫生保健提供者，特别是在初级保健环境中，接受更确切的前驱糖尿病的筛查和管理方面的教育，使之知晓关于风险因素、诊断标准和临床指南建议的知识将带来巨大的好处；卫生保健机构应制定明确的标准，确定谁应该接受糖尿病筛查（FPG、A1C）、明确应该接受生活方式改变和开始服用二甲双胍的资格标准，制定一个简化的方案，包括二甲双胍剂量说明、监测和患者教育，可能有助于鼓励医生对前驱糖尿病进行医学治疗；还可以通过提高患者对糖尿病预防的认识和改变生活方式的益处，来克服可能阻碍糖尿病前期管理的患者相关因素，二甲双胍可能有助于这些患者接受这种预防干预措施。医生缺乏时间和有限的人力资源可以通过将临床药师作为门诊多学科团队的一部分来克服，临床药师可以在二甲双胍的启动和监测中发挥重要作用。

老年心血管病工作者经常被问道：“医生，我这血糖高点儿，但还没到糖尿病，还需要管吗？”前面已经讲了，血糖不是心血管疾病的独立危险因素，二甲双胍不应用于治疗糖尿病前期患者。糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的

老年糖尿病具有异质性，治疗方法因患者特点而异。2020年美国约翰霍普金斯大学巴尔的摩布隆伯格公共卫生学院流行病学系Tang教授在《DiabetesCare》发表一篇名为“老年糖尿病前期和糖尿病对死亡率的影响”的论文。观察了社区动脉粥样硬化风险中纳入了5,791名老年人，58%为女性，24%患有常见的心血管疾病，他们参加了5年随访(2011-2013;年龄66-90岁)，试图阐明与老年高血糖相关的短期全因和心血管死亡风险。结果如下表：摘译自TangO,MatsushitaK,CoreshJ,SharrettAR,McEvoyJW,WindhamBG,BallantyneCM,SelvinE.MortalityImplicationsofPrediabetesandDiabetesinOlderAdults.DiabetesCare.2020Feb;43(2):382-388.doi:10.2337/dc19-1221.Epub2019Nov27.PMID:31776141;PMCID:PMC6971785

中国是高血压大国，很多人都知道“高血压要少吃盐！”但为什么少吃？多少算少吃？笔者从事老年心血管疾病20余年，查阅了近5年研究资料，撰写了这一系列科普短文，希望帮助更多人……如果您觉得有帮助，请收藏、转